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このフォームは、お葬式などに関する問い合わせをいただけますので、
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また、お急ぎの場合やお葬式の費用見積もり、具体的な内容などの詳細に関しましては、
こちらの通話料無料フリーダイヤルまでご連絡ください。

「以下の項目にご入力下さい」
どうぞ思いつくままに、ご要望に近い条件をご選択ください。（複数選択可）

■ご相談内容（必須・複数選択可）

葬儀に関しての相談・質問
概算の見積がほしい
その他（その他の場合は、下記の相談内容にご記入下さい）

■ご該当者様の現在のご状態

現在、心配事はなく、将来の準備のため考えている
自宅療養中入院中入院危篤ご逝去後
その他（その他の場合は、下記の相談内容にご記入下さい）

■ご希望の葬儀の規模について（複数選択可）

火葬式
家族葬
一般葬
社葬・団体葬
その他（その他の場合は、下記の相談内容にご記入下さい）

■葬儀に対して、現時点でのご希望（複数選択可）

伝統的な形式の葬儀を考えている
大きな祭壇を飾りたい
祭壇に花を多く飾りたい
少人数の、こじんまりとした葬儀を考えている
湯灌を行いたい
海洋葬（海洋散骨）を行いたい
無宗教葬で葬儀を行いたい
その他（その他の場合は、下記の相談内容にご記入下さい）

■葬儀に対しての心配事や不安に感じることがあればご選択ください。（複数選択可）

総額がどれくらいかかるか心配
病院へのお迎えの方法が分からなくて心配
危篤時、ご逝去後に、やるべきことが分からない
役所への手続きが分からない
ご遺体を自宅へ安置できないので、安置所の確保が心配
宗教者の心当たりが無い
お布施の額が分からない
喪服の用意がない・着付けをどうすればよいか分からない
予算が少なく、費用が心配
葬儀後に、追加費用などがないか心配
葬儀後の手続きや、お墓やお仏壇について分からないことがある
その他（その他の場合は、下記の相談内容にご記入下さい）

■葬儀を行いたい地域・場所等をご記入ください。

例）東京都目黒区内で…横浜駅周辺で…等

■葬儀の形式について

仏式神式キリスト教無宗教分からない
その他（その他の場合は、下記の相談内容にご記入下さい）

「仏式」をご選択された方

■宗旨・宗派について(＊分かる範囲でご記入ください。)

真言宗日蓮宗浄土宗天台宗
浄土真宗曹洞宗臨済宗分からない

■菩提寺がある方はご記入下さい

あるない分からない

■お葬式をお願いできる宗教者（僧侶、神父・牧師、神主など）はいますか？

はいいいえ必要ない

■お通夜・葬儀を行う場所（式場）について（複数選択可）

希望の式場がある-式場名( )
ご自宅がよい
公営の斎場がよい
集会所・自治会館がよい
少人数でお別れできる式場がよい
利用料が安い式場がよい
なるべく駅が近い式場がよい
自宅から近い式場がよい
菩提寺や教会などの寺院斎場-( )
その他（その他の場合は、下記の相談内容にご記入下さい）

■葬儀までの間、ご遺体をご自宅でご安置できますか？

はい集合住宅ですが、可能であれば安置したい
いいえ（斎場もしくはご安置所で安置したい）まだわからない

■ご会葬予定の方の人数をご記入ください

	ご親族	一般会葬者	計
		ご近所・知人・仕事関連など	自動計算↓
お通夜	約人	約人	約人
告別式	約人	約人	約人
火葬場への同行	約人	約人	約人

＊はっきりと分からない場合がほとんどですので、大体の人数で結構です

■祭壇のご希望をご選択ください

一般的な白木祭壇お花を利用した生花祭壇どちらかまだ決まっていない

■費用について

良いものを	↑
		費用をかけても良いものを
		やや費用をかけても良いものを
		世間並み・平均的に
		予算に合わせて抑えたい
		地味に、できるだけ抑えたい
抑えたい	↓

■上記以外のご希望やご要望などを自由にご記入ください。

（例：親しい者だけで、決して派手でなく心のこもったものにしたいと考えています。）

■ご相談者様について

◆該当者様とのご関係（あなたから見て）

◆お名前（必須）＊全角でおねがいします。

◆ふりがな（必須）＊全角でおねがいします。

◆ご住所（必須）

◆お電話（必須）＊半角数字でお願いします。

◆メールアドレス（必須）

◆メールアドレス確認（必須）＊上と同じアドレスをご入力ください。

■該当者様について

◆お名前（必須）＊全角でおねがいします。

◆ふりがな（必須）＊全角でおねがいします。

◆ご住所（上記と同じ場合は同上とご記載ください）　

■ご入院中の場合

◆病院名

◆病院の住所（分かる範囲で結構です）

■ご希望の連絡方法

◆第一希望電話メールどちらでも
◆第二希望電話メール
＊電話の場合、ご希望のご連絡時間帯（午前・午後時頃）

至急の場合特にお急ぎの方はこちらをチェックしてください。
出来る限り迅速に対応させて頂きます。

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